Experience, Inspiration, and Implementation Framework of Pre-exercise Testing and Evaluation Clinical Pathway Construction for Diabetic Patients
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摘要:
运动是防治糖尿病的重要手段，但运动在带来显著健康效益的同时，也伴随有运动损伤、心源性猝死等的发生风险。作为运动处方制定的第一步，运动前测试与评估可通过筛选出患有运动禁忌证、需要医疗许可或医务监督的患者，以减少运动不良事件的发生。目前，针对糖尿病患者的运动前测试与评估体系存在内容不完整、路径待规范等现实问题，构建规范操作体系有利于提高患者运动的安全性。参照临床路径构建方法，以卫生技术评估为目标导向，提出糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的原则和内容。以建立操作流程为例，运用德尔菲法开展糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的初步探索。
Abstract:As an important cornerstone of prevention and treatment for diabetes, exercise benefits to people's health, at the same time risks exist. Exercise can cause various adverse events, such as sports injury and sudden cardiac death. Being the first step of exercise prescription, pre-exercise testing and evaluation can reduce the incidence of adverse events by screening patients with exercise contraindications and requiring medical clearance or medical supervision. However, the recommendations on pre-exercise testing and evaluation for diabetes are not complete and standardized. Constructing the standardized content and process of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients will improve the safety for exercise. Based on health technology assessment, principles and contents are proposed in terms of the construction of clinical pathway of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients. Finally, taking the construction of operating procedure as an example, an empirical study was carried out based on Delphi.
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国际糖尿病联盟数据[1]显示，全球目前有5.37亿成年糖尿病患者，患病率高达10.5%，造成沉重的健康和经济负担。2019年，世界卫生组织发布的全球卫生统计报告[2]显示，糖尿病位列全球十大死亡原因，排名第九。2021年，全球因糖尿病而导致的相关经济支出占健康总支出的11.5%，总额为9660亿美元[1]。运动可提高机体胰岛素敏感性[3−4]、改善血糖控制[5]，是糖尿病防治和健康管理的重要手段[6−7]。伴随糖尿病病程进展出现的众多并发症增加了患者运动不良事件的发生风险，尤其是对于无规律运动习惯的人，风险发生概率更高[8−9]。参考我国《药物临床试验质量管理规范》对不良事件的定义[10]，本文所述运动不良事件为：受试者接受运动干预后出现的、与运动干预存在或可能存在因果关系的所有不良医学事件，表现为症状体征、疾病或者实验室检查异常。运动不良事件不仅会影响机体健康状况，而且可能导致运动恐惧心理，最终妨碍运动参与[8, 11]。因此，有必要采取措施提前预防运动不良事件的发生，其中，运动前测试和评估就是保障运动安全的有效策略之一。
运动前测试与评估主要包括健康筛查、医学检查和体适能测试，是制定运动处方的第一步[12]23-97。美国运动医学学会（American College of Sports Medicine，ACSM）持续更新的《ACSM运动测试与处方指南》是运动处方领域的权威资料，其中提出了面向一般人群的规范化运动前测试与评估流程及内容[12]23-97，[13]；澳大利亚运动与体育科学学会（Exercise and Sport Science Australia，ESSA）针对健康筛查模块分别设计了适用于儿童青少年、成年人和妊娠期妇女的标准问卷[14]。但是，上述内容并未根据人群疾病状况进行调整优化，面向一般人群建立的运动前测试与评估体系如何保障广大慢病群体的运动安全是一项亟待研究的重大课题。对于糖尿病患者而言，若直接使用现有的测试评估流程可能会导致过度转诊，增加额外的测试和经济负担，或将成为患者运动参与的障碍之一[13, 15]。
卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）指应用循证医学、卫生经济学和流行病学等多学科原理方法对各类卫生技术的技术性、安全性、有效性、经济性和社会性进行全面系统评价，可为决策者提供决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广和淘汰实施政策干预[16]。2018年国务院办公厅《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》提出，强化国家HTA支持力量，发挥HTA在医疗技术、药品、医疗器械等临床准入、规范应用、停用和淘汰等方面的决策支持作用。
基于此，本文在系统梳理和总结糖尿病患者运动不良事件临床证据、糖尿病运动相关实践指南和专家共识的基础上，参照临床路径构建方法，以HTA为目标导向，对糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的逻辑理路进行研究，旨在为后续开展该临床路径的构建工作提供参考。
1. 基于临床试验证据的糖尿病患者运动不良事件综述
在PubMed和CNKI数据库中以糖尿病、运动为关键词检索近10年以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）或糖尿病前期患者为研究对象的高质量运动干预试验。文献纳入标准：①受试者为T2DM或糖尿病前期患者；②干预方案仅限运动干预；③结局指标为报道运动不良事件；④文献类型为人体临床干预试验；⑤文献质量要求英文文献发表期刊为2区及以上期刊，中文文献发表期刊为北大核心、CSSCI或CSCD收录期刊。最终纳入24篇文献总结目前糖尿病患者临床干预过程中出现的运动不良事件。
经文献梳理发现，运动会诱发糖尿病患者出现肌肉/肌腱/关节疼痛或损伤、低血糖、低/高血压、头痛、心肌梗死或心绞痛以及足部溃疡或损伤等不良事件（表1）。其中，发生在肌肉骨骼部位的运动不良事件最为常见。意大利糖尿病和运动研究[17]纳入606名中老年T2DM患者，随机分为对照组和有氧联合抗阻运动组，在持续1年的干预过程中，运动组报告运动不良事件的次数高于对照组（34次vs 20次），并且均属于肌肉骨骼不良事件，包括肩痛/慢性肩袖肌腱病、腰痛、髋膝关节炎和外胫夹/下肢疼痛等。Miller等[18]以198名中老年超重/肥胖T2DM患者为研究对象，6个月抗阻运动干预导致36名受试者出现38次运动不良事件，其中95%的不良事件涉及关节和肌肉的损伤或疼痛。在另一项对比冲刺间歇运动和有氧联合抗阻运动对久坐超重T2DM患者肝脏脂肪影响的研究[19]中，10周干预期间近80%受试者报告腿部肌肉酸痛。上述常见的肌肉骨骼不良事件一方面可能与受试者参与试验前长期久坐的生活习惯有关，另一方面也与试验中高强度的运动方案有关。
表 1 糖尿病患者运动不良事件相关文献总结Table 1. Summary of literatures on exercise-related adverse events in patients with diabetes作者（年份） 受试者特征与分组 运动干预 运动不良事件 Li等[29]（2021） 101名T2DM患者（18~64岁），随机分为无监督运动组和远程监督运动组 每周至少150 min有或无远程监控的中到大强度体力活动，12周 ● 无监督运动组：8次低血糖事件，8次肌肉疼痛事件
● 远程监督运动组：4次低血糖事件，8次肌肉疼痛事件李敏等[30]
（2021）248名糖尿病前期患者（50~75岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组 每周3×50 min中等强度有氧或抗阻运动，共24月 ● 2名患者发生低血糖事件，无其他运动相关不良事件 Miller等[18]
（2021）198名T2DM患者（50~75岁），随机分为抗阻运动组、抗阻运动联合补充剂组 每周2~3×45~60 min中等强度抗阻运动，24周 ● 抗阻运动组：18次运动不良事件，包括17次肌肉骨骼事件、1次头痛
● 抗阻运动联合补充剂组：20次运动不良事件，包括19次肌肉骨骼事件、1次头痛Færch等[24]
（2021）120名糖尿病前期患者（30~70岁），随机分为对照组、药物干预组、间歇运动组 每周5×30 min间歇运动，13周 ● 间歇运动组：23%的患者至少经历1次不良事件，包括肌肉骨骼疼痛（下肢肌肉、关节和跟腱）和高血压 Motiani等[31]
（2020）26名T2DM或糖尿病前期患者（40~55岁），随机分为冲刺间歇运动组、中等强度持续运动组 每周3次30 s × 4 min × 4~6次冲刺间歇运动或40~60 min中等强度持续运动，2周 ● 冲刺间歇运动组：1名患者出现运动诱发的偏
头疼Magalhães
等[32]（2019）80名T2DM患者（30~75岁），随机分为对照组、高强度间歇运动联合抗阻运动组、中等强度持续运动联合抗阻运动组 每周3次的高强度间歇运动联合抗阻运动或中等强度持续运动联合抗阻运动，48周 ● 高强度间歇运动联合抗阻运动组：2名患者在运动时受伤
● 中等强度持续运动联合抗阻运动组：1名患者在运动时受伤Banitalebi
等[19]（2019）52名T2DM患者（30~65岁），随机分为对照组、冲刺间歇运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×50 min冲刺间歇运动或有氧联合抗阻运动，共10周 ● 冲刺间歇运动组：76%的患者出现肌肉酸痛
● 有氧联合抗阻运动组：82%的患者出现肌肉酸痛李文颢等[33]
（2019）152名糖尿病前期患者（40~65岁），随机分为对照组、抗阻运动组、八段锦组 每周3×40 min八段锦或中等强度抗阻运动，36周 ● 抗阻运动组：6名患者因运动次数不达标脱落，原因可能是运动导致的肌肉酸痛 魏钦[34]（2018） 50名T2DM患者（平均年龄约为55岁），随机分为对照组和试验组 每周3×50~60 min中等强度抗阻运动，12周 ● 试验组：1名患者出现糖尿病肾病，1名患者感染，2名患者出现运动性损伤，4名患者出现运动不耐受（原因为低血糖、疲劳、肌肉酸痛） 吴毅[26]（2018） 75名老年糖尿病前期患者（>60岁），随机分为平衡训练组、有氧运动组、抗阻运动组 每周4×30~40 min中等强度有氧或抗阻或平衡运动，12周 ● 抗阻运动组：1名患者血压升高
● 有氧运动组：1名患者出现流行性感冒Callisaya
等[27]（2017）50名T2DM患者（50~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周3×60 min中高强度有氧联合抗阻运动或低强度拉伸运动，24周 ● 有氧联合抗阻运动组：1次心肌梗死，5次肌肉骨骼疼痛
● 对照组：2次跌倒，1次肌肉骨骼疼痛，1次运动测试期间出现姿势性症状Gordon等[35]
（2016）14名T2DM患者（50~70岁），交叉进行急性抗阻运动或有氧运动干预 30 min中等强度有氧运动或全身抗阻运动 ● 抗阻运动组：3名患者出现低血糖
● 有氧运动组：4名患者出现低血糖Delevatti
等[36]（2016）35名T2DM患者（37~71岁），随机分为水中有氧运动组、陆地有氧运动组 每周3×45 min水中或陆地有氧运动，12周 ● 陆地有氧运动组：4次低血糖事件，5名患者出现关节疼痛/损伤 Mueller
等[23]（2013）29名T2DM伴周围神经病变患者（平均年龄>64岁），随机分为负重运动组、非负重运动组 每周3×60 min站姿或坐卧姿有氧联合抗阻运动，12周 ● 负重运动组：1名患者小腿肌肉拉伤，6名患者出现疼痛，8名患者出现足部病变/溃疡
● 非负重运动组：3名患者出现疼痛，7名患者出现足部病变/溃疡Kadoglou
等[37]（2013）100名T2DM患者（56~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周4×60 min有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，共24周 ● 有氧运动组和有氧联合抗阻运动组：5名患者出现低血糖 Bacchi等[20]
（2012）40名T2DM患者（40~70岁），随机分为有氧运动组、抗阻运动组 每周3×60 min中等强度有氧运动或抗阻运动，16周 ● 有氧运动组：1名患者出现背痛，9名患者出现低血糖
● 抗阻运动组：3名患者出现背痛，1名患者出现肘关节肌腱炎，8名患者出现低血糖Balducci
等[38]（2012）73名T2DM患者（40~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周2×75 min有氧联合抗阻运动，48周 ● 有氧联合抗阻运动组：7名患者出现低血糖 Otterman
等[21]（ 2011）22名糖尿病并发症患者（>18岁） 每周3×60 min低中等强度有氧联合抗阻运动，12周 ● 记录到16次运动不良事件，大多数是与血糖调节相关的问题 Jorge等[25]
（2011）48名T2DM患者（30~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×60 min有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，12周 ● 有氧运动组：2名患者出现低血压
● 抗阻运动组：1名患者出现低血糖
● 有氧联合抗阻运动组：1名患者出现低血糖，2名患者出现低血压Negri等[22]
（2010）59名T2DM患者（50~75岁），随机分为对照、步行组 每周3×45 min低中强度步行，16周 ● 步行组：7名患者出现低血糖 Plotnikoff
等[39]（2010）48名T2DM患者（平均年龄>54岁），随机分为对照组、抗阻运动组 每周3次抗阻运动，16周 ● 抗阻运动组：8名患者报告肌肉骨骼损伤，损伤部位主要发生在膝关节、肩关节、背部 Church
等[40]（2010）262名T2DM患者（30~75岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×50 min中等强度有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，36周 ● 记录到1次运动不良事件 Reid等[28]
（2010）218名T2DM患者（39~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3次有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，共22周 ● 有氧运动组：16名患者出现不良事件
● 抗阻运动组：19名患者出现不良事件
● 有氧联合抗阻运动组：16名患者出现不良事件Balducci
等[17]（2010）606名T2DM患者（40~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周2×75 min有氧联合抗阻运动，共48周 ● 有氧联合抗阻运动组：34次运动不良事件，均为肌肉骨骼事件
● 对照组：20次运动不良事件，均为肌肉骨骼事件低血糖也是糖尿病患者常见的运动不良事件。T2DM有氧和抗阻运动研究[20]纳入40名T2DM患者，随机分为抗阻运动组和有氧运动组，在4个月干预过程中近50%的患者出现低血糖事件。值得注意的是，该研究为了避免运动干预期间低血糖事件的发生，明确提出了可以调整药物使用，而在此基础上依旧高发的低血糖事件说明其诱因不限于运动期间的药物使用。Otterman等[21]在开展个性化低中强度运动处方对成年糖尿病并发症患者可行性的研究中记录到16次运动不良事件，其中大多数是血糖调节问题。Negri等[22]以59名中老年T2DM患者为研究对象，实施4个月的低中强度步行运动干预，结果显示，步行组近20%的受试者发生低血糖。上述结果提示，运动强度并不是导致低血糖事件的必要诱因。此外，由于糖尿病会诱发外周神经病变，如糖尿病足，因此足部检查是该群体在运动干预中不可忽视的一部分。Mueller等[23]招募T2DM伴周围神经病变患者开展3个月负重运动干预与非负重运动干预的对比研究，在12名受试者中记录到13处轻微足部损伤，在3名受试者中记录到4处足部溃疡，而且出现溃疡的患者大都有足部溃疡史，因此该类不良事件的发生与受试者的健康状况有较大关系。此外，运动还可诱发涉及神经系统和心血管系统的不良事件，如头痛[18]、血压异常[24−26]、心肌梗死[27]和心绞痛[28]，但发生概率极低。
综上所述，对于糖尿病患者而言，运动可引发累及不同部位、严重程度不同的多种不良事件。同时，因疾病并发症的存在，运动不良事件的发生风险增加和类型增多。需要注意的是，基于文献汇总的上述结果可能低估了糖尿病患者运动不良事件的发生风险和类型，原因在于：一方面，文献报道的运动干预多处于试验环境；另一方面，并非所有研究都遵循临床试验报告的统一标准中针对不良事件报告的要求，这在一定程度上导致了报告偏倚。糖尿病患者常见运动不良事件发生的诱因复杂，与患者的健康状况、药物使用，以及具体的运动方案细节等有着密切的关系。进一步明确运动不良事件的诱因对于制定科学有效的运动风险筛查方案至关重要。因此，积极采取措施全面降低糖尿病患者的运动风险是必要的，同时建议研究人员详细记录并报告运动干预中出现的不良事件和可能诱因，以科学指导临床决策。
2. 基于实践指南和专家共识的糖尿病患者运动前测试与评估述评
作为运动处方制定的第一步，运动前测试与评估除为个性化运动处方制定提供基础数据外，更重要的是可以通过筛选出患有运动禁忌证、需要医疗许可或医务监督的患者，减少运动不良事件的发生。《ACSM运动测试与处方指南》作为运动健康领域的权威指南[41]，建议运动前测试与评估应包括健康筛查、医学检查和体适能测试3个部分[12]23-97，[13]。其中，健康筛查是运动前测试与评估的第一步，包括3个核心要素，分别是当前体力活动水平、症状/体征或疾病情况和预期运动强度，筛查结果将直接决定是否进行下一步的医学检查[13]。需要注意的是，健康筛查可由运动参与者借助自我筛查问卷如全人群体力活动准备问卷（PAR-Q+）、成年人运动前筛查系统（APSS）或活动前筛查问卷（PASQ）独立完成，也可在专业人士的帮助下完成。医学检查是运动前测试与评估的第二步，检查内容包括病史、心血管疾病危险因素评估、体格检查和实验室测试四大部分，检查结果将直接决定受试者是否可以运动或运动时是否需要医务监督[12] 42-58。医学检查的流程和内容由专业医生视疾病的具体情况而定，对于不同疾病，体格检查和实验室测试内容有所差异。体适能测试是运动前测试与评估的最后一步，测试结果主要用于个性化运动处方制定与运动干预效果评价。体适能是指机体有效和高效执行自身机能的能力，包括健康体适能、技能体适能和代谢体适能，可进一步分为身体形态、肌肉适能、心肺适能、运动适能和机体代谢[12]63-97, [42]。
在PubMed、CNKI等数据库中以糖尿病、运动、指南、共识等为关键词，检索由学术组织或团体撰写的糖尿病运动相关实践指南和专家共识。经文献梳理发现，来自不同国家的学术组织针对不同类型的糖尿病发布了一系列以运动为主题的实践指南和专家共识（表2），这些组织包括ACSM、美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）、中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）、ESSA、欧洲预防心脏病学会（European Association of Preventive Cardiology，EAPC）、国际儿童和青少年糖尿病学会（International Society for Pediatric，Adolescent and Young Adult Diabetes，ISPAD）。上述指南的发布为糖尿病运动干预提供系列规范性的指导，但并非所有指南均提及运动前测试与评估，而且提及的指南也存在内容分散和问题片面的特点，并无针对糖尿病患者的运动前测试与评估具体内容及操作流程，指导意义有待加强。
表 2 以运动与糖尿病为主题的实践指南和专家共识汇总Table 2. Summary of practice guidelines and expert consensuses focusing on exercise and diabetes作者（年份） 发布机构 题目 美国 Albright等[50]（2000） ACSM American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes ADA [51]（2004） ADA Physical activity/exercise and diabetes Sigal等[52]（2006） ADA Physical activity/exercise and type 2 diabetes: A consensus statement from the American Diabetes Association Marwick等[47]（2009） AHA Exercise training for type 2 diabetes mellitus: Impact on cardiovascular risk: A scientific statement from the American Heart Association Colberg等[53]（2010） ACSM，ADA Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint position statement Colberg等[15]（2016） ADA Physical activity/exercise and diabetes: A position statement of the American Diabetes Association Kanaley等 [43]（2022） ACSM Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: A consensus statement from the American College of Sports Medicine 中国 CDS[44]1-108（2012） CDS 中国糖尿病运动治疗指南 CDS [54]（2013） CDS 中国1型糖尿病诊治指南：胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、其他治疗方法 澳大利亚 Hordern等[45]（2012） ESSA Exercise prescription for patients with type 2 diabetes and pre-diabetes: A position statement from Exercise and Sport Science Australia 其他 Kemps等[46]（2019） EAPC Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A position paper of the European Association of Preventive Cardiology （EAPC） Robertson等[55]（2014） ISPAD Exercise in children and adolescents with diabetes Riddell等[56]（2017） — Exercise management in type 1 diabetes: A consensus statement Adolfsson等[57]（2018） ISPAD ISPAD clinical practice consensus guidelines 2018: Exercise in children and adolescents with diabetes 注：“—”表示该共识/指南不是由某一特定机构发布的。 在2022年ACSM发布的最新共识声明[43]中，一方面指出根据患者是否久坐、是否存在心血管或微血管并发症症状以及预期参与运动的强度给出是否进行下一步医学检查建议，另一方面指出关于无症状T2DM患者进行运动负荷试验仍存在争议。2016年ADA发布的立场声明[15]特别指出，ACSM推荐无规律运动习惯糖尿病患者在开始任何强度的运动前均应进行医学检查的建议过于保守；在医学检查中应该包括病史和体格检查等多种因素，必要时进行运动负荷试验。中国在2012年发布首部糖尿病运动治疗指南[44] 39-40，其中推荐的个体化评估在医学检查的基础上，强调针对运动基础状况、日常运动状态和运动可行性的评估，这在其他指南或共识中并未提及，丰富了运动前测试与评估中的运动元素，但是未介绍健康筛查与体适能测试相关内容。同年，ESSA发布的针对T2DM和糖尿病前期患者的运动处方立场声明[45]仅对常见运动风险和禁忌证进行了讨论，未提供运动前测试与评估相关推荐意见。此外，由于糖尿病患者出现心血管疾病的风险增加，是造成患者死亡的主要原因，同时运动不良事件中最严重的属心血管不良事件，所以多部声明特别强调了糖尿病患者运动前开展心血管疾病危险因素筛查和运动测试的重要性，如2019年EAPC发布的针对糖尿病合并心血管疾病患者运动立场声明[46]和2009年AHA发布的运动对T2DM患者心血管风险影响科学共识[47]。
综上所述，尽管目前已有多部针对糖尿病患者的运动指南或专家共识，但是针对糖尿病患者的运动前测试与评估推荐意见存在内容不完整、路径未规范的问题。与针对一般人群开发的运动前测试与评估体系相比，现有的糖尿病运动指南或专家共识多强调第2步医学检查的重要性，较少提及健康筛查，未提及体适能测试。尤其值得注意的是，针对糖尿病患者运动过程中常见的肌肉骨骼不良事件，目前所有指南和专家共识并未提及此类运动损伤风险的筛查。反观体育领域的运动损伤研究：2020年国际奥委会就运动损伤和疾病的流行病学研究发布了共识声明[48]；针对常见的运动损伤，如前交叉韧带损伤，国际上正在逐步形成标准的风险筛查评估、损伤防护与康复流程[49]。因此，从“体医融合”的角度出发，涵盖糖尿病患者运动过程中的所有不良事件，开发基于证据的规范化运动前测试与评估临床路径具有重要的现实意义。
3. 基于HTA的糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建策略
在归纳糖尿病患者运动不良事件临床证据以及进一步回顾当前糖尿病运动指南、专家共识的基础上，立足运动风险筛查的系统性、全面性、规范性，建立糖尿病患者运动前测试与评估临床路径势在必行。
3.1 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的内涵与构建意义
运动前测试与评估指通过一系列筛查手段对运动参与人员的运动风险进行评估，从而找出运动高风险个体[58]。目前广泛应用的运动风险筛查手段有针对运动损伤的功能性动作筛查，以及针对心血管事件的病史、体格检查、心电图、心脏超声等测试。运动风险筛查的测试手段与评估标准发展至今日臻完善，领域内也相继涌现了众多专家共识，如2017年发布的《运动员心电图解读国际标准：共识声明》[59]、2022年发布的《运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识》[60]。运动有益糖尿病防治，但由于糖尿病并发症遍及全身的重要特点，糖尿病患者出现运动不良事件的概率及复杂性远高于其他群体。虽然各种临床指南和专家共识均强调糖尿病患者进行运动前测试与评估的重要性，但至今并未形成系统全面的运动前测试与评估标准模式。加之我国糖尿病发病率高、患者基数大，通过科学有效的手段预防糖尿病患者发生运动风险对于患者、家庭、医院和社会都意义重大。
临床路径是医疗卫生领域中的一种医疗服务与管理模式，指通过综合多学科服务、建立标准化流程的方法来规范临床医疗行为。临床路径明确了临床医疗服务的技术路线流程，以及实现医疗服务预期目标的途径、方法和基本准则，既是临床医疗服务的标准和规范，也是一种以病人为中心，优化、简化和增效的有序管理方式，兼具技术和管理的双重特性[61]。实施临床路径可以合理优化医疗方法，使患者接受当下最佳的治疗方案，达到缩短患者平均住院时间、减少住院费用、避免医疗资源浪费的目的，实现临床服务与管理的高效率、高质量、经济性发展[61]。自2009年卫生部印发《临床路径管理指导原则（试行）》至今，国家卫生健康委已印发1212个临床路径。2020年国家卫生健康委对19个学科共计244个病种的临床路径进行修订。值得注意的是，现有临床路径均为特定疾病的标准诊疗方案，所涉及的治疗手段均为手术、药物等医疗干预手段，尚无采用运动、营养等非医疗健康干预手段的临床路径。
综上所述，糖尿病患者运动前测试与评估临床路径是针对糖尿病患者建立的、综合多学科知识的、具有时序特征的标准化运动前测试与评估模式，旨在发现具有运动高风险的糖尿病患者，预防运动不良事件的发生。该临床路径的建立与实施一方面响应了全民健身国家战略，另一方面在实践层面上也有利于运动干预慢病行动的落实。
3.2 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的基本原则
参考国家卫生健康委发布的临床路径核心要素，提出糖尿病患者运动前测试与评估临床路径制定的重点在于构建运动风险筛查指标体系、确定指标测试方法和评估标准、规范操作流程。在此基础上，以HTA为目标导向，提出糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的5个基本原则（图1）：安全性、有效性、经济性、技术性和社会性。
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图 1 基于HTA的糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的基本原则Figure 1. The construction principles of clinical pathway of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients based on HTA3.2.1 安全性原则
安全性原则是指该临床路径涉及的测试方法需确保不会对糖尿病患者身心健康产生严重危害。安全性原则要求临床路径的开发者在推荐运动风险的筛查测试方法时应全面考虑其可能产生的副作用并提供应对措施。例如，筛查心血管不良事件的心肺运动试验虽在心肌缺血、心脏功能等方面具有良好的诊断效力[60]，但是开展心肺运动试验也具有潜在的风险，其安全性一直是临床实践中关注的重点问题[62-63]。因此，为了保证受试者的安全和结果的准确性，充分的试验前准备以及试验中和试验后的全方位监测都非常重要[64]。
3.2.2 有效性原则
有效性原则是指通过该临床路径能够精确筛选出具有运动风险的糖尿病患者。有效性原则要求临床路径的开发者在构建运动风险筛查指标体系以及后续确定各指标的测试方法和评估标准时严格遵守循证医学原理，将证据作为核心标准。例如，个人病史、家族史、体格检查是运动前心血管风险筛查的主要内容之一，被各类指南共识广泛推荐。但Harmon等[65]通过综合分析47137名运动员的数据发现，个人病史、体格检查在检测致命性心脏疾病中的敏感性只有20%和9%，而心电图测试的敏感性高达94%。超重肥胖是运动损伤发生的风险因素之一[66]，但是不同机构、不同国家超重肥胖的诊断标准临界值并不一致[67]，这意味着将超重肥胖纳入运动损伤风险筛查体系时，不仅需要考虑该指标与运动损伤之间的关系，还应进一步明确评估标准。
3.2.3 经济性原则
经济性原则是指该临床路径需要满足包括患者、医院等在内的不同利益相关方的需求。经济性原则要求在整个临床路径的开发过程中坚持卫生经济学原理，达到“患者可支付、医院可开展、医保可负担”的综合目标。具体而言，参考《心血管病药品临床综合评价技术指南》对经济学评估的描述，经济性原则可解构为成本测算和健康产出的评估：①成本测算包括直接成本、间接成本和隐形成本3类，不同测算角度下成本构成也会相应不同；②健康产出可从效果、效用、效益3个角度进行评估。目前，运动前测试与评估的成本和产出测算主要集中于以运动员为目标群体的心血管事件风险筛查，如Dhutia等[68]针对2011—2014年4925名英国运动员的心血管疾病风险评估进行成本测算，结果显示，在欧洲心脏病学会标准下每名运动员的筛查费用为110美元，严重阳性者可高达35993美元。再如，Vessella等[69]测算的意大利运动员参加运动前评估的平均成本为79欧元，Menafoglio等[70]测算的瑞士运动员参加运动前评估的平均成本为147瑞士法郎。
3.2.4 技术性原则
技术性原则是指该临床路径中推荐的测试方法和操作流程通过医护人员的操作，可快速、便捷、精确地筛选出具有运动风险的糖尿病患者。技术性原则要求推荐的测试方法在技术成熟度上已处于推广应用或普及使用阶段，并且对人员、设备、操作技能和设备维护等方面的要求简便，易于实施。技术性原则最常涉及新兴高端诊疗技术，目前常见的运动风险筛查测试手段尚未涉及技术性原则问题。
3.2.5 社会性原则
社会性原则是指该临床路径不违背现有社会规范、价值伦理和文化传统等。社会性原则要求临床路径的开发者在整个构建过程中遵守循证医学“证据全球化，决策本土化”的思想，综合平衡证据、资源和价值取向3个方面。社会性原则最常涉及器官移植、基因编辑、危重病人生命支持技术等与社会文化、伦理、法律等相关的诊疗技术，目前常见的运动风险筛查测试手段尚未涉及社会性原则问题。
3.3 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建流程
基于上述内涵、意义及原则，糖尿病患者运动前测试与评估临床路径指在综合多学科知识基础上，以循证医学证据为核心，结合临床实践经验针对糖尿病患者建立的一套标准化运动风险筛查流程。以《医疗机构临床路径管理指导原则》为指导，参考2020年国家卫生健康委办公厅发布的临床路径核心要素，提出糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建流程（图2）：①组建多学科临床路径制定小组。基于临床路径的多学科属性，组建包含糖尿病学、心脏病学、运动医学、体育科学和卫生经济学等领域专家在内的多学科综合团队是构建糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的基石。②制定糖尿病患者运动前测试与评估临床路径。临床路径是基于循证医学证据、结合临床实践经验建立起来的标准化医疗服务模式，因此在制定糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的过程中应综合灵活采用文献资料法、问卷调查法、焦点团体访谈法和德尔菲法等多种研究方法，将理论与实际相结合。③糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的实施与信息化。临床路径实施前首先应对内分泌科室、心血管病科室等医疗机构医护人员以及运动健康师等基层社区卫生服务中心运动健康类人员进行使用培训，实施中应记录糖尿病患者在进入临床路径后的变异情况，并及时查找变异原因，必要时可调整、优化临床路径。同时将临床路径相关工作嵌入医疗机构信息化整体建设，提高糖尿病患者运动前测试与评估的质量和水平。④糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的监督与评价。由实施单位或上级行政部门开展临床路径的监督与评价是优化糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的关键步骤，在具体措施上可将临床路径纳入医疗机构考核体系或单位绩效管理体系。需要注意的是，糖尿病患者运动前测试与评估临床路径的构建是一个持续动态的过程，会根据具体实施情况以及监督和评价结果进行调整优化。
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图 2 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建流程Figure 2. The construction process of clinical pathway of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients4. 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建——以建立操作流程为例
4.1 基于德尔菲法建立糖尿病患者运动前测试与评估临床路径操作流程
德尔菲法作为预见性研究中常用的一类质性研究方法，其方法学核心是通过匿名方式进行数轮专家咨询以最终获得针对某主题的一致意见，目前广泛应用于体育领域中指标体系构建类研究[71]。因此，本文借鉴前人研究，利用德尔菲法建立操作流程。首先，基于前述汇总的现有运动前测试与评估操作流程及内容，以及糖尿病患者运动不良事件发生的现实情况，确定咨询专家的问题，即糖尿病患者运动前测试与评估的具体项目及操作流程（表3）。随后组建专家组，选择在运动健康领域或内分泌领域从事基础或临床研究的副高级及以上专家。本次专家咨询人数共20人，具体情况见表4。在经过1轮次专家咨询后，专家意见基本一致（表3）。同时经计算，本次专家咨询问卷回收率为100%。其中，专家判断系数Ca均值为0.975，75%的专家判断系数为1，专家熟悉系数Cs均值为0.788，最终专家权威程度Cr为0.882，确保了研究结果的专业性[71-72]。
表 3 德尔菲法专家咨询具体内容Table 3. Contents of Delphi expert consultation糖尿病患者运动前测试与评估项目及流程 纳入率/% 推荐项目 健康筛查：判断糖尿病患者在开始运动计划前是否需要医学检查 95 医学检查：排除患有运动禁忌证的糖尿病患者，明确运动中需要医务监督的糖尿病患者 100 体适能测试：为运动处方制定提供数据，结合糖尿病相关指标对运动干预进行质量评价 100 运动损伤风险评估：评估糖尿病患者的运动损伤风险 95 推荐流程 图3 100 表 4 专家基本情况Table 4. Characteristic of experts类别 人数 占比/% 工作单位 大学/科研部门 11 55 医院 9 45 职称 正高级 18 90 副高级 2 10 研究领域 内分泌与代谢 9 45 运动健康促进 9 45 运动损伤防护 2 10 从事专业年限/a 0～10 2 10 11～20 14 70 21～30 3 15 31～40 1 5 4.2 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径推荐操作流程
基于德尔菲法专家咨询结果，推荐糖尿病患者参照以下流程完成运动前测试与评估（图3）。首先，患者借助自我筛查问卷或在专业人员的帮助下完成健康筛查。根据ACSM开发的健康筛查流程，无规律运动习惯的糖尿病患者在进行任意强度的运动前均推荐进行医学检查，而ADA认为该建议过于保守，提出无症状并接受与指南一致糖尿病护理的患者可以在不进行医学检查的情况下开始低中强度运动[15]。因此，针对无规律运动习惯的糖尿病患者，在ACSM运动前健康筛查三大核心要素不变的前提下，根据其个体化症状和护理情况，或可适当放宽医学检查推荐标准。
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图 3 糖尿病患者运动前测试与评估操作流程注：－表示测试结果正常，＋表示测试结果异常。Figure 3. The operation process of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients医学检查一方面可以排除患有运动禁忌证的患者，另一方面可以明确运动中需要医务监督的患者。运动虽是糖尿病管理中的重要组成部分，但并不具有普适性，出现严重血糖调节障碍（如血糖>16.7 mmol/L、血糖<4.0 mmol/L等）、合并严重糖尿病并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）、伴随严重心脑血管疾病（如血压>180/120 mmHg、心功能不全等）或处于急性感染期的患者禁止运动[73]。其中，心血管筛查是运动前医学检查的核心内容[58]，涉及该部分的内容可参考由中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会发表的运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识[60]。存在运动禁忌证的患者需等病情稳定后再次评估。此外，随着病程延长，糖尿病会累及全身各个器官，导致多种并发症，因此开展医学检查的专业人员应在全面评估患者疾病状况的基础上综合评判，开具医疗许可证明。
体适能测试为个性化运动处方的制定提供基础数据，结合疾病相关指标还可以对运动干预进行质量评价。体适能测试的方法多样，包括直接测试法和间接测试法，应根据患者的基本情况以及现实操作性选择最合适的测试手段[12] 63-97。例如，递增负荷运动配合气体分析仪是心肺适能“金标准”VO2max的直接测试手段，但当设备限制或受试者健康状况不允许时，可以采取场地测试（如6 min步行试验）、台阶试验等间接测试法[12 ]80-81。同时，开发有针对性的糖尿病患者体适能测试方案也是落实精准运动的策略之一，可进一步推广应用，如Nakamura等[74]提出的适合测试老年T2DM患者VO2max的“坐站运动”。更值得瞩目的是，在信息大数据时代，突破以往测试手段，构建基于个体多维表型数据的精准预测模型或可弥补当前标准化测试手段在便捷性方面的不足，如Contrepois等[75]利用多组学数据构建的基于静息血液生物标志物的峰值摄氧量预测模型就是该方向的典型案例。因此，在体适能测试模块，落实“精准”的理念可从测试方案优化和预测模型构建两方面出发，适用于包括糖尿病在内的多种常见慢性疾病。
运动损伤的定义随着运动项目的不同而有所变化[76]。本文参考国际奥委会2020年发布的有关运动损伤和疾病流行病学数据记录和报告方法共识声明中的损伤定义，即参与运动过程中动能的快速或重复变化所导致的组织损伤或正常生理功能的紊乱[48]。本文前述文献汇总结果显示，糖尿病患者运动不良事件常见累及肌肉和骨骼的运动损伤，因此，糖尿病患者在运动前进行运动损伤风险评估对于提高运动的安全性至关重要。基于目前国内外相关指南和共识并未提及该部分内容，本文首次提出将运动损伤风险筛查纳入糖尿病患者运动前测试与评估。动作筛查是一种有效评估运动损伤风险的手段，相较于静态的肌力、关节活动度测试等更关注动作的功能性[77]。其中，功能性动作筛查（Functional Movement Screen，FMS）是研究最多的一种筛查测试手段，可快速发现人体的危险动作模式。FMS满分为21分，分数越低代表运动损伤风险越高[78-79]。FMS目前在体能训练领域中广泛使用，其在糖尿病患者中的应用还需进一步研究。需要注意的是，运动损伤的风险因素是多样的，并不局限于运动行为本身[11]。因此，糖尿病患者运动损伤风险评估的操作细节和判别标准有待进一步深入研究。
综上所述，基于临床试验证据和现有指南或共识，在专家咨询基础上建议糖尿病患者运动前测试与评估应包括4部分内容，即在传统的健康筛查、医学检查和体适能测试的基础上新增运动损伤风险评估模块，旨在全面降低糖尿病患者运动过程中与疾病表型、运动行为相关的不良事件发生风险，为精准运动“保驾护航”。
5. 结论与展望
运动防治糖尿病的作用已得到广泛认可，参与运动的人数也越来越多，但随之而来的也有诸多运动不良事件。虽然有部分临床试验详细记录了糖尿病患者运动干预中不良事件的发生情况，相关指南和共识也做出了归纳总结，但并未提出具体的运动风险筛查策略。基于证据，本文提出构建糖尿病患者运动前测试与评估临床路径，在原有基础上建议新增运动损伤风险筛查。需要注意的是，目前糖尿病患者运动前测试与评估各项目的具体指标体系、测试手段、评估标准尚未明确，规范化操作流程有待进一步研究，而这有赖于临床医学、运动科学、生物力学、损伤防护等多领域之间的协同互作。同时，医疗机构、基层社区、健康管理企业之间缺乏连通，导致普及应用受限，因此，如何建立以患者为中心的多级全程诊疗协作模式也是该领域重要的研究方向之一。
作者贡献声明：邢晓蕊：调研文献，撰写、修改论文；作者贡献声明：成玮、田海丽、徐炳祥、颜红梅：设计论文框架，提供理论参考，审核、指导修改论文；作者贡献声明：刘诚、孙钦、王汝雯、万康：调研文献，整理统计数据；作者贡献声明：张译尹：制作图表；作者贡献声明：王茹：提出论文选题，设计论文框架，审核、指导修改 论文。 -
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图 1 基于HTA的糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建的基本原则
Figure 1. The construction principles of clinical pathway of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients based on HTA
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图 2 糖尿病患者运动前测试与评估临床路径构建流程
Figure 2. The construction process of clinical pathway of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients
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图 3 糖尿病患者运动前测试与评估操作流程
注：－表示测试结果正常，＋表示测试结果异常。
Figure 3. The operation process of pre-exercise testing and evaluation for diabetic patients
表 1 糖尿病患者运动不良事件相关文献总结
Table 1 Summary of literatures on exercise-related adverse events in patients with diabetes
作者（年份） 受试者特征与分组 运动干预 运动不良事件 Li等[29]（2021） 101名T2DM患者（18~64岁），随机分为无监督运动组和远程监督运动组 每周至少150 min有或无远程监控的中到大强度体力活动，12周 ● 无监督运动组：8次低血糖事件，8次肌肉疼痛事件
● 远程监督运动组：4次低血糖事件，8次肌肉疼痛事件李敏等[30]
（2021）248名糖尿病前期患者（50~75岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组 每周3×50 min中等强度有氧或抗阻运动，共24月 ● 2名患者发生低血糖事件，无其他运动相关不良事件 Miller等[18]
（2021）198名T2DM患者（50~75岁），随机分为抗阻运动组、抗阻运动联合补充剂组 每周2~3×45~60 min中等强度抗阻运动，24周 ● 抗阻运动组：18次运动不良事件，包括17次肌肉骨骼事件、1次头痛
● 抗阻运动联合补充剂组：20次运动不良事件，包括19次肌肉骨骼事件、1次头痛Færch等[24]
（2021）120名糖尿病前期患者（30~70岁），随机分为对照组、药物干预组、间歇运动组 每周5×30 min间歇运动，13周 ● 间歇运动组：23%的患者至少经历1次不良事件，包括肌肉骨骼疼痛（下肢肌肉、关节和跟腱）和高血压 Motiani等[31]
（2020）26名T2DM或糖尿病前期患者（40~55岁），随机分为冲刺间歇运动组、中等强度持续运动组 每周3次30 s × 4 min × 4~6次冲刺间歇运动或40~60 min中等强度持续运动，2周 ● 冲刺间歇运动组：1名患者出现运动诱发的偏
头疼Magalhães
等[32]（2019）80名T2DM患者（30~75岁），随机分为对照组、高强度间歇运动联合抗阻运动组、中等强度持续运动联合抗阻运动组 每周3次的高强度间歇运动联合抗阻运动或中等强度持续运动联合抗阻运动，48周 ● 高强度间歇运动联合抗阻运动组：2名患者在运动时受伤
● 中等强度持续运动联合抗阻运动组：1名患者在运动时受伤Banitalebi
等[19]（2019）52名T2DM患者（30~65岁），随机分为对照组、冲刺间歇运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×50 min冲刺间歇运动或有氧联合抗阻运动，共10周 ● 冲刺间歇运动组：76%的患者出现肌肉酸痛
● 有氧联合抗阻运动组：82%的患者出现肌肉酸痛李文颢等[33]
（2019）152名糖尿病前期患者（40~65岁），随机分为对照组、抗阻运动组、八段锦组 每周3×40 min八段锦或中等强度抗阻运动，36周 ● 抗阻运动组：6名患者因运动次数不达标脱落，原因可能是运动导致的肌肉酸痛 魏钦[34]（2018） 50名T2DM患者（平均年龄约为55岁），随机分为对照组和试验组 每周3×50~60 min中等强度抗阻运动，12周 ● 试验组：1名患者出现糖尿病肾病，1名患者感染，2名患者出现运动性损伤，4名患者出现运动不耐受（原因为低血糖、疲劳、肌肉酸痛） 吴毅[26]（2018） 75名老年糖尿病前期患者（>60岁），随机分为平衡训练组、有氧运动组、抗阻运动组 每周4×30~40 min中等强度有氧或抗阻或平衡运动，12周 ● 抗阻运动组：1名患者血压升高
● 有氧运动组：1名患者出现流行性感冒Callisaya
等[27]（2017）50名T2DM患者（50~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周3×60 min中高强度有氧联合抗阻运动或低强度拉伸运动，24周 ● 有氧联合抗阻运动组：1次心肌梗死，5次肌肉骨骼疼痛
● 对照组：2次跌倒，1次肌肉骨骼疼痛，1次运动测试期间出现姿势性症状Gordon等[35]
（2016）14名T2DM患者（50~70岁），交叉进行急性抗阻运动或有氧运动干预 30 min中等强度有氧运动或全身抗阻运动 ● 抗阻运动组：3名患者出现低血糖
● 有氧运动组：4名患者出现低血糖Delevatti
等[36]（2016）35名T2DM患者（37~71岁），随机分为水中有氧运动组、陆地有氧运动组 每周3×45 min水中或陆地有氧运动，12周 ● 陆地有氧运动组：4次低血糖事件，5名患者出现关节疼痛/损伤 Mueller
等[23]（2013）29名T2DM伴周围神经病变患者（平均年龄>64岁），随机分为负重运动组、非负重运动组 每周3×60 min站姿或坐卧姿有氧联合抗阻运动，12周 ● 负重运动组：1名患者小腿肌肉拉伤，6名患者出现疼痛，8名患者出现足部病变/溃疡
● 非负重运动组：3名患者出现疼痛，7名患者出现足部病变/溃疡Kadoglou
等[37]（2013）100名T2DM患者（56~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周4×60 min有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，共24周 ● 有氧运动组和有氧联合抗阻运动组：5名患者出现低血糖 Bacchi等[20]
（2012）40名T2DM患者（40~70岁），随机分为有氧运动组、抗阻运动组 每周3×60 min中等强度有氧运动或抗阻运动，16周 ● 有氧运动组：1名患者出现背痛，9名患者出现低血糖
● 抗阻运动组：3名患者出现背痛，1名患者出现肘关节肌腱炎，8名患者出现低血糖Balducci
等[38]（2012）73名T2DM患者（40~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周2×75 min有氧联合抗阻运动，48周 ● 有氧联合抗阻运动组：7名患者出现低血糖 Otterman
等[21]（ 2011）22名糖尿病并发症患者（>18岁） 每周3×60 min低中等强度有氧联合抗阻运动，12周 ● 记录到16次运动不良事件，大多数是与血糖调节相关的问题 Jorge等[25]
（2011）48名T2DM患者（30~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×60 min有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，12周 ● 有氧运动组：2名患者出现低血压
● 抗阻运动组：1名患者出现低血糖
● 有氧联合抗阻运动组：1名患者出现低血糖，2名患者出现低血压Negri等[22]
（2010）59名T2DM患者（50~75岁），随机分为对照、步行组 每周3×45 min低中强度步行，16周 ● 步行组：7名患者出现低血糖 Plotnikoff
等[39]（2010）48名T2DM患者（平均年龄>54岁），随机分为对照组、抗阻运动组 每周3次抗阻运动，16周 ● 抗阻运动组：8名患者报告肌肉骨骼损伤，损伤部位主要发生在膝关节、肩关节、背部 Church
等[40]（2010）262名T2DM患者（30~75岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3×50 min中等强度有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，36周 ● 记录到1次运动不良事件 Reid等[28]
（2010）218名T2DM患者（39~70岁），随机分为对照组、有氧运动组、抗阻运动组、有氧联合抗阻运动组 每周3次有氧、抗阻或有氧联合抗阻运动，共22周 ● 有氧运动组：16名患者出现不良事件
● 抗阻运动组：19名患者出现不良事件
● 有氧联合抗阻运动组：16名患者出现不良事件Balducci
等[17]（2010）606名T2DM患者（40~75岁），随机分为对照组、有氧联合抗阻运动组 每周2×75 min有氧联合抗阻运动，共48周 ● 有氧联合抗阻运动组：34次运动不良事件，均为肌肉骨骼事件
● 对照组：20次运动不良事件，均为肌肉骨骼事件
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表 2 以运动与糖尿病为主题的实践指南和专家共识汇总
Table 2 Summary of practice guidelines and expert consensuses focusing on exercise and diabetes
作者（年份） 发布机构 题目 美国 Albright等[50]（2000） ACSM American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes ADA [51]（2004） ADA Physical activity/exercise and diabetes Sigal等[52]（2006） ADA Physical activity/exercise and type 2 diabetes: A consensus statement from the American Diabetes Association Marwick等[47]（2009） AHA Exercise training for type 2 diabetes mellitus: Impact on cardiovascular risk: A scientific statement from the American Heart Association Colberg等[53]（2010） ACSM，ADA Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint position statement Colberg等[15]（2016） ADA Physical activity/exercise and diabetes: A position statement of the American Diabetes Association Kanaley等 [43]（2022） ACSM Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: A consensus statement from the American College of Sports Medicine 中国 CDS[44]1-108（2012） CDS 中国糖尿病运动治疗指南 CDS [54]（2013） CDS 中国1型糖尿病诊治指南：胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、其他治疗方法 澳大利亚 Hordern等[45]（2012） ESSA Exercise prescription for patients with type 2 diabetes and pre-diabetes: A position statement from Exercise and Sport Science Australia 其他 Kemps等[46]（2019） EAPC Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A position paper of the European Association of Preventive Cardiology （EAPC） Robertson等[55]（2014） ISPAD Exercise in children and adolescents with diabetes Riddell等[56]（2017） — Exercise management in type 1 diabetes: A consensus statement Adolfsson等[57]（2018） ISPAD ISPAD clinical practice consensus guidelines 2018: Exercise in children and adolescents with diabetes 注：“—”表示该共识/指南不是由某一特定机构发布的。
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表 3 德尔菲法专家咨询具体内容
Table 3 Contents of Delphi expert consultation
糖尿病患者运动前测试与评估项目及流程 纳入率/% 推荐项目 健康筛查：判断糖尿病患者在开始运动计划前是否需要医学检查 95 医学检查：排除患有运动禁忌证的糖尿病患者，明确运动中需要医务监督的糖尿病患者 100 体适能测试：为运动处方制定提供数据，结合糖尿病相关指标对运动干预进行质量评价 100 运动损伤风险评估：评估糖尿病患者的运动损伤风险 95 推荐流程 图3 100
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表 4 专家基本情况
Table 4 Characteristic of experts
类别 人数 占比/% 工作单位 大学/科研部门 11 55 医院 9 45 职称 正高级 18 90 副高级 2 10 研究领域 内分泌与代谢 9 45 运动健康促进 9 45 运动损伤防护 2 10 从事专业年限/a 0～10 2 10 11～20 14 70 21～30 3 15 31～40 1 5
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